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预防肝癌看权威指南 | 2021版原发性肝癌二级预防共识推荐要点

来源:原发性肝癌二级预防共识 2021-03-20

肝脏是人体内的重要器官,在脂肪、糖和氨基酸三大物质代谢中起着重要作用,它执行多达500种不同的功能。正常健康的肝脏具有极强的再生及自我修复能力,而慢性炎症却可以永久地损害肝脏,久而久之可进一步发展为肝硬化、肝癌或肝衰竭。
 
原发性肝癌发病隐匿,无特异性临床表现,往往发现时已进展到晚期,错过了最好的治疗时机,因此预后较差。通常情况下,临床上发现的晚期肝癌患者,自然生存期通常只有3~6个月。
 
为规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断,中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,以国内外原发 性肝癌的基础、临床、预防研究进展为依据,结合现阶段我国的实际情况,制定《原发性肝癌二级预防共识(2021年版)》,为慢性肝病人群原发性肝癌的预防、筛查及早期诊断提供重要依据。
 
原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤之一及主要的致死病因,主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。其中HCC占85%~90%。
 
对于肝癌的预防,本共识采用如下分级概念:
 
  • 一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施;kZf帝国网站管理系统

 
  • 二级预防是针对患有慢性肝病人群,控制相关病因和危险 因素并根据危险分层筛查及监测,以减少或延缓HCC发生的措施;kZf帝国网站管理系统

  • 三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后, 进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率 的措施(图)。kZf帝国网站管理系统

 
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图 HCC三级预防目标人群及措施
 

流行病学

 
 
世界卫生组织国际癌症研究署2020年12月发布了全球最新癌症负担数据,原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第6位,新增90.6万例;死亡率居第3位,共计83万例。近5年全球原发性肝癌平均年发病例数为99.5万例,亚洲73.2万例,占全球73.6%,中国42.3万例,占全球42.5%。
 

HCC的病因及危险因素

 
 
各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染为主,约占86% ;其他病因包括慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染、长期过量饮酒所致酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及伴发2型糖尿病(T2DM)、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。
 
推荐意见1:任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险,乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因,是筛查的重点监测人群(A1)。
 
推荐意见2:多种病因或危险因素叠加(如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD,合并T2DM或代谢综合症等)可显著增加HCC发生风险,此类人群应密切监测HCC的发生(B1)。
 
推荐意见3:经影像学证实的癌前病变(肝脏影像报告和数据管理系统4级)为HCC发生的极高风险人群,应严密监测结节增长及性质变化(B1)。
 

HCC危险人群

 
 
HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。目前欧美各国关于肝癌诊治指南中, 对HCC高危人群的定义存在差异,本共识结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据,按HCC发生的风险等级,将危险人群进行了分层,据此建立相应的监测方案。
 
低危人群:年龄<30岁,各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期,无明显肝脏炎症和纤维化,包括慢性非活动性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝,及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。
 
中危人群:年龄>30岁的慢性乙型肝炎(CHB)患者(无肝癌家族史,无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者),慢性丙型肝炎(CHC)、ALD、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。
 
高危人群:①各种原因所致的肝硬化,包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、 自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活动期的患者。病等疾病导致的肝硬化患者;②年龄 ≥30岁的CHB患者有肝癌家族史,或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖
 
极高危人群:高危人群伴有下列1 项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变;② 血清AFP≥20ng/ml,伴或不伴DCP≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15% ;③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。
 

原发性肝癌的二级预防措施

 
 
HCC的二级预防旨在早期发现、早期诊断,提高根治率及长期生存率
 

血清标志物

 
推荐意见4:AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标(A1), 与异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)和AFP-L3联合检测,可提高早期HCC 的诊断率(B2)。
 
推荐意见5:血清AFP阴性或轻度升高者,在动态观察的基础 上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊 断率(B2)。
 

影像学检查

 
推荐意见6:常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影 像学手段,可发现>2cm的肿瘤及结节;CEUS可辅助鉴别肿瘤性质(A1)。
 
推荐意见7:肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一,可用于直径>1cm结节的鉴别诊断及监测(A1)。
 
推荐意见8:多模式MRI(平扫、DWI及增强)是诊断HCC最敏感的影像学方法,可发现直径≤1cm肿瘤,用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤1cm HCC的检出率,对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值(A1)。
 
推荐意见9:肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值(C2)。
 

肝癌筛查与监测

 
推荐意见10:腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法,多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年1次常规筛查,中危人群每6个月1次常规筛查(C1);高危人群每3~6个月1次常规筛查(A1),每6~12个月1次加强筛查(B2);极高危人群每3个月常规筛查1次,每6个月加 强筛查1次(B1)。
 
推荐意见11:监测过程中腹部超声发现<1cm 结节,3个月复 查1次,结节增长或结节>1cm且AFP>20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者,可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查(C1)。
 
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图 HCC危险人群分层级筛查流程图
 

肝癌相关疾病治疗与预防

 
 
推荐意见12:CHB患者采用核苷(酸)类似物(NAs)或聚乙二醇干扰素-α(PEG-IFNα)抗病毒治疗,CHC患者采用抗病毒药物治疗并获得持续病毒学应答,可降低HCC风险,但不能完全消除,尤其对于已进入肝硬化阶段患者,获得病毒学应 答后仍需按筛查流程监测HCC的发生(A1)。
 
推荐意见13:戒酒可降低ALD患者HCC风险(A1)。
 
推荐意见14:NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险(B1)。
 
推荐意见15:慢性肝病合并T2DM增加HCC风险,应严格监测及控制血糖水平(B1)。
 
参考文献:
原发性肝癌二级预防共识(2021 年版). 临床肝胆病杂志第37卷第3期.

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